医患关系是如何走到对立这一步的

@ 十一月 7, 2013

原文节选于《李清晨的博客》,原标题《该管的不管,不该管的瞎鸡巴管》,作者“李清晨”系哈尔滨一名医生。】

2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织驻北京办事处课题组的报告中提到:改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大的变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重,从总体上讲,改革是不成功的。也即医改失败这一结论,正是官方给出的,这一失败苦果的承担者,正是医患双方,其表现形式就是当下愈演愈烈的医患冲突,既然医患冲突之因本不在医患,那么又怎么能向医患双方寻求解决之道呢?

2012年1月的一次全国卫生工作会议上,陈竺部长说:“如果要问,当前医疗卫生领域最需要革除的机制性弊病是什么,我想绝大多数人的回答是一致的——以药补医。这一机制推动了医疗费用不合理上涨,造成了药品的滥用,扭曲了医务人员和医疗机构的行为,在相当程度上腐蚀了我们的队伍,必须彻底革除。最近大家在议论,以财补医还是以保补医,实际上两者并不矛盾,但充分发挥医保的补偿作用,把它和支付制度改革结合在一起,应该是改革以药补医的一条主要渠道。支付制度改革要与取消以药补医同步推进。这两个问题讲到底是同一个问题,就是使公立医院的公益性得到恢复和加强,改革时弊。在这样的情况下,我们花钱就要买个好机制,必须下定决心革除以药补医。革除以药补医等不及了,人民群众等不及了,媒体朋友们也等不及了,已经白热化了。如果我们现在不下决心改革,可以想象,随着医保筹资水平的进一步增加,那些弊病时弊进一步发酵,不好的制度会进一步固化。如果五年后再进行革除以药补医的改革,成本会非常之高。我非常担心,在这五到十年,我们的队伍将会受到严重的伤害。”

陈部长一语成谶,两个月后,哈医大一院就发生了王浩被杀的惨案,举国震惊——确切的说也许只是震痛了医疗界的一线临床工作人员。如果陈部长所料不差,温岭事件也绝不会是这类恶性事件的终点,因为按其估计,我们的队伍在未来的五到十年都将受到严重的伤害,这么算起来,这种事大概要持续到2022年。每一次的恶性伤医案件,我们都希望该事件是一个拐点,结果年年失望年年望。

但究竟失败在何处,似乎就有些莫衷一是了,比如有些“砖家”认为,败在过度市场化,这些观点在那些每天做着免费医疗梦的人群当中还很受欢迎,问题是市场何罪?虽然公立医院日常运营的主要收入来源是收费,但其运行却方方面面都要受到官方行政性的制约,比如大部分药品的价格,技术服务项目的价格等均有官方来确定,这显然是计划经济时代的遗产,这是他娘的哪门子市场化?将劳动技术密集型项目的价格定得极低,人力资本被压低成了屎壳郎价,为弥补这部分损失(或应得的价值),医院必然通过高价的耗材和药品来补齐,这一点说的通俗一些就是典型的逼良为娼!指望着一线医生通过高尚的道德自律,完全不考虑个人价值的实现,严格按照规范使用所有的药物和耗材,这在个别医生或许能实现(比如个人毫无经济压力,富二代啥啥的,绝对的理想主义者,穷死不吃讨来的米…)。问题是道德、仁慈、利他主义等等都是不稳定和难以持久的。官方有意用“白衣天使”这种称号褒扬医务人员这个群体,其本质就是一种阴险的道德绑架,你们都天使了,你们还吃饭干什么呢?喝点儿秋天的露水,晒晒太阳,吹吹西北风不就行了么?

可事实上医生就是普通人,他们的道德水准不会比他们所处的人群高出太多(我倾向于认为其道德的平均水平还是比大众稍微高那么一点点的,但也仅仅是一点点而已)。有人提出,既然价格定的不合理,那重定一下就是了。但关键是,这个扭曲的现象正是由于官方的价格管制导致的,真正的解决之道乃是让市场定价,用政府定价的手段再去解决政府定价造成的恶果,这不就如同用暴力去解决因暴力导致的仇恨一样荒谬么?

漫画
(图片来自网络)

还有人认为媒体在医患冲突当中起了极坏的作用,简单理解,板子直接打在媒体的屁股上倒也不算冤枉他们。前阵子有个记者被湖南警方以损害商业名誉罪跨省抓捕,而关于医疗方面污蔑和泼屎的文章,即使最后真相大白也不曾见任何记者为之付出代价,甚至连公开道歉的都少之又少,君不见,柴会群之流不仍屡屡对医生群体大放厥词么?不客气地说,凡是写过煽动患方歪曲医院的文章的记者,手上都沾有那些无辜死去医务人员的血。媒体没有新闻自由,要害部门你们不敢轻举妄动,所以就屡屡下医院下手么?你们自己难道就不需要医生么?

据周其仁教授的数据,1997~2005年间,全国的医生数目减少了4.7万人,只占历史最高水平(2001)的97% ,你们继续瞎逼逼胡乱煽动下去,这个局面只会更糟。我所在的科室,连老带少一起值班,我每4天一个24小时班,科里两个临近退休的老医生也要8天一个24小时班,如果是你爹你妈你舍得让他们年过半百还去值班么?就这样一个萝卜一个坑的窘境,必须得所有的人员不能有任何闪失,否则科室立刻玩不转,比如昨天我在5楼值班,6楼7楼联合值班,结果半夜6楼的护士给我打电话,一个患儿出现了输液反应,6楼7楼的医生均在手术室,我必须立刻到6楼去解决问题…这种设置从来不出矛盾纯属意外!去年我市事业单位公开招聘考试,其中我院的两个名额因无人报考而被迫取消…当然,医生后继无人这种局面是不太可能出现,可顶尖优秀的高中生还会报考医学院么?耳闻目睹了这么多杀医血案,如果你亲生的儿子女儿是个高材生,有很多选择,你会让他踏上这条险途么?后果,必然是这个行业从业者素质越来越差,选不到好苗子,土壤又在恶化,能他妈的长出什么好果子出来?

以上,仅仅是我能认识到造成今日种种弊病的体制之恶,远非全部,但这并不等于我认为医生这个群体就毫无问题。护士的问题不大,无非是一代不如一代,素质好家庭优越的孩子谁会跳这个火坑?年轻的护士你们别生气,就哈尔滨我能见的范围内,这帮20左右护士的综合素质显然比30多那一批差了不少,当年是好学生才有机会考上中专当护士,录取分数跟重点高中差不多,现在是学习最差啥也考不上的才学个卫校,这一代第一学历是本科的护士勉强能跟上一代的素质持平。但护士在医患冲突中也是最无辜的一批,若论问题,护士身上存在的问题远没有医生严重。

医生的实际收入,大致可分三类,因为我没有确切可查的数据,只能根据圈内的了解,所以可能有不准确的地方,但不会差太多。

  • 第一类是收入全部为合法收入。这类跟医院有关,部分北京的三甲医院就属此类,他们的治疗不受回扣的影响,比较规范。
    但我曾经对这个群体中的一个人说,你们拿这种收入,远远低于自己的实际价值,貌似高尚,实则是一种自轻自贱的行为,你们都不试图为改变自己的收入水平做任何抗争,那官方又怎么可能考虑提高大家的合法收入?
    对于这一类人群,在任何人的文章中,都是大力赞扬的一批,我大概是唯一一个公开指责这群人自轻自贱的,如果这样的说法让部分感到难过,那很抱歉,正是我的本意。更主要的是,你以为你坚守原则安贫乐道,一旦出了医疗纠纷,患者告你的时候吗,法官会因为你不收回扣就少让你赔点儿么?
  • 第二类是不回避回扣,实际收入不全为阳光收入,但可在治疗过程中坚持医疗原则,不会因回扣问题产生过度医疗。这种情况,少之又少,因为这需要从业者的严格自律,而自律恰恰是最难的,类似所谓的“自我批评”基本属于扯犊子。
  • 倘若以药补医的体制设计者认为可以让全部的医务人员都通过这种途径既实现自身价值又不产生过度医疗,基本是痴人说梦,人群固有的利己本性在医务人员身上不可能成为例外,在巨大的利益诱惑面前,又有几人能不越雷池?所以大部分人最后都滑向了第三类——为追逐回扣违背医疗原则。
    倘有哪位同行想反驳这一点,那么请问,限抗令出现之后,为什么抗生素的使用率大幅度下降,而治疗效果未见明显受影响?抗生素为什么会被滥用?这其中有谁敢说自己是绝对清白的?如果不是因为追逐回扣才导致的抗生素滥用,难道你们上学期间的书都读到狗肚子里去了?不知道有些情况是不必用抗生素的?

2012年1月5日召开的全国卫生工作会议上亮出了消除以药补医的时间表,革除以药补医弊端,2015年在所有公立医院全面推开。问题是,强力砍掉这部分事实上本属于医生价值的收入之后,拿什么来补呢?如果这项改革的结果是,医生的收入确实是阳光化了,但实际收入远远低于其价值,都变成了我文章中说的第一类,那这个结局将会比不改还糟。

总而言之,官方的主要问题在于该管的不管,不该管的瞎鸡巴管。前者比如增大财政投入,比如严惩医闹,依法审理医疗纠纷案件,而不是动辄要求医院在无过错的情况下进行什么所谓的人道主义赔偿;后者比如价格。

最后说一下我个人对医疗环境的预期:

  1. 统一医学学制,要么废除五年制,要么废除七年制和八年制。整这些不伦不类的臭氧层子,出国都跟人家说不清楚自己算神马玩意儿。建立健全医生继续教育制度,严格规范化培训,参与规范化培训的年轻人,是中国医疗界的未来,不是哪个医院哪个科室的廉价劳动力。
    如果名为规范化培训,实为变相剥削,让参与培训的人得不到应有的进步,那么必然导致这一制度的推广受到阻力。就我所了解到的情况,这个培训做的并不好,很多人怨言很多,但既已开始,就比没有强,这个从无到有的过程,先前的几批,大概是注定要被牺牲的。
    以我在首尔大学一年的所见,一个参加完4年心脏外科住院医师培训的,出科之前是可以在教授的指导下,主刀完成室缺手术的,中国的心脏外科博士毕业生能不能做到?相应地统一护士学历为本科,中专大专护士算怎么回事?不伦不类的。
  2. 提高医生合法收入,砍掉全部非法收入,违者必究。缩小各级医院医生的收入差别,让所有的人都得活。现在基层医院水平差的不像样子,以我们班级为例,整个班级48人,大部分都在哈尔滨市,去县城的一个都没有,如果基层的收入不是特别低,会有相对高质量的医学生扎根基层的。1956年6月26日毛一声令下,通过政治手段迫使大批城市医疗人才下沉去了农村,但到了80年代初,这批人陆续都返回了,想靠行政指令强迫年轻人下基层根本就行不通。
    按我的估计,如此一来,有部分医生的实际收入可能会有所提高,有些人则可能大幅度缩水,想对将缩水的这一批人问一句:你们现在拿的这些超高收入,半夜三更扪心自问,你真值这个数么?这一点也就是前面所说的革除以药养医。
    我唯一的担心是,这个步骤如果走得太慢,有些人心要烂透了,即使给了他相对高的合法收入,他还可能蠢蠢欲动。另外,也只有这一步成功,才有可能吸引高质量的学生从事这个行业。这一破一立,说易行难,有多少暗流涌动利益纠葛,可能是超乎想象的,政府有没有能力杀出重围呢?
    就目前的这个不合理的邪恶的食物链来说,大部分人只知道医生会拿回扣,事实上医生只不过是这个食物链中的倒数第二环(倒数第一自然是患者),其上还有许多嗜血者,从不需要面对患者的屠刀和公众的唾骂。
  3. 政府不要躲在幕后,要把该承担的责任承担起来,像电影《英雄儿女》中的王成那样,高喊:向我开炮!(事实上不他妈向你开炮向谁开?)要向公众澄清目前的医疗困局是政府的失策,不要利用喉舌转嫁矛盾,让医患之间对砍!我已经觉察到部分医生的言论,真的有将患者视为敌对方的,医生既然是有理性的人群,就有责任向不明真相的群众说明真相,政府躲在后面咱就把它拎到前面来示众。
    把该管的管起来,增加医疗投入,健全司法救济体系,完善医保体系,对医闹行为坚决依法打击(我觉得都不用从重打击,打砸医院的应该怎么判,按照假如有人把市委书记办公室给砸了那种程度判就行了),监督医疗质量。
    把不该管的放手,凭什么要你来制定我做一个手术要收多少钱?市场自由竞争,优胜劣汰,比如像我这种二把刀,我做手术要价手术费1万,这对患者会造成危害么?我如果这样明码标价,最终的结果只能是挖坑把自己给埋了,因为我不值这个数嘛,当我被所有的患者抛弃,我自己就把自己饿死了,还用你官方给我定价成250么!

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1个 群众围观在“医患关系是如何走到对立这一步的”旁边

  1. 海盗 说:

    别说医生,别说卫生部长,就是稍微有点文化的农村大爷都能看出问题在哪。只要有党在的地方,哪一个行业几乎都是这样有正路不走偏要走邪路,于是我很悲观的得出一个结论,大多数精英喜欢认同这样的邪路,并把以肮脏手段升官发财视为成功。这就是邪党兴旺的土壤。无解

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